“Column” Mogelijk fraude verzekeringsmaatschappijen

COLUMN

Pillen


BEVERWIJK – Fraude bij instanties komt om de een of andere reden steeds vaker boven water.

Zo zien wij momenteel de enorme fraude aan het licht komen bij ziekenhuizen. De spiraaltjes fraude! Verzekeringsmaatschappijen staan op hun achterste benen en melden al meer dan 600.000 euro te hebben teruggehaald bij frauderende ziekenhuizen. Binnenkort zijn alle zieken huizen in ons land aan de beurt. Het bedrag wat terugkomt, zal vele malen hoger uitkomen. Aldus de verzekeringsmaatschappijen. Nog niet zolang geleden waren het nog de verzekeringsmaatschappijen zelf die in een kwaad daglicht kwamen te staan. Het blijft stuivertje wisselen.

Door middel van deze column, probeer ik een ander soort fraude aan het licht te brengen. Het is geen typisch plaatselijk probleem, maar jullie inwoners kunnen er net zo goed mee te maken krijgen of misschien al hebben. En ik heb zomaar het idee dat het om heel andere bedragen gaat dan de 600.000 euro die zij zelf hebben teruggehaald. Als een patiënt bij een arts komt en de arts schrijft een recept voor, dan gaat de patiënt naar zijn of haar apotheek om het medicijn te halen. De arts schrijft een bepaald medicijn (origineel) voor. Eenmaal bij de apotheek krijgt de patiënt al snel een ander product. De helft goedkoper en een soort wat in aanmerking komt bij de verzekeringsmaatschappijen voor vergoeding. De lijst met producten die wél voor vergoeding in aanmerking komen, is door de verzekeringsmaatschappijen zelf opgesteld. Geen probleem, want de werkzame stof is identiek aan het origineel. Verhaal gaat verder.

De patiënt geeft bij de apotheek aan het goedkopere medicijn niet te willen. De patiënt verzoekt om het medicijn, wat voorgeschreven is door de arts. Het zogenaamde origineel. De apotheker is nu verplicht het véél duurdere medicijn te verstrekken. Het deel wat niet binnen de vergoeding valt, moet de apotheker voor eigen rekening nemen. Dit is op zich een vreemde zaak. Maar dit is al uitvoerig besproken in de media. Jullie letten goed op!

Nog heel even de aandacht, nu komt het punt! Een rekenvoorbeeld:

Het medicijn wat de apotheker wilde geven kost 20 euro en het (origineel) komt op 40 euro. Nogmaals, dit is een voorbeeld. De patiënten krijgen op verzoek de duurdere medicijnen mee. Dit is de apotheker verplicht. De apotheker kan en mag nu niet een vergoeding indienen hoger dan de 20 euro die voorgeschreven is door de verzekeringsmaatschappijen. Nu zou je denken dat in de afrekening van de verzekeringsmaatschappijen, die bij de patiënt op de mat valt, het verschil, de overige 20 euro in rekening gebracht is.

Wat is werkelijkheid? Hier volgt de eerste methode:

De patiënt krijgt een afrekening over de volle 40 euro. Ja, jullie lezen het goed. Praktijkvoorbeelden zijn er o.a van Zilveren Kruis Achmea. Vervolgens kan de apotheker fluiten naar de centen. De apotheker krijgt niet meer dan de voorgeschreven vergoeding. In het geval van het voorbeeld 20 euro. Er komt nog bij dat sommige verzekerden onder ons, twee maal de dupe zijn. Veel apothekers kunnen het verlies niet dragen en brengen het verschil in rekening bij de patiënten tijdens het afhalen van de medicijnen. De verzekeringmaatschappij krijgt zo de vergoeding terug die door hun aan de apotheker gegeven is en vangt dan ook nog eens de andere 20 euro. Door de verzekeringnemer betaalde premies worden met deze methode niet aangesproken. Dus een verdienstepost van 20 euro.

Methode twee. Jaren is de apotheker in de nek aangekeken. De apotheker zou te veel premies, bonussen en dergelijke ontvangen van fabrikanten. Artsenbezoekers boden enorme winsten aan in ruil voor afname van hun product. Juist de verzekeringsmaatschappijen waren voorvechters om dergelijke praktijken een halt toe te roepen. Maar wat blijkt! De huidige situatie is dat de maatschappijen nu lijsten hebben met producten die afgenomen dienen te worden. Daar komt niemand nog onderuit, om vervolgens zelf de bonus op te strijken.

Om kort te zijn. De maatschappijen zijn er niet om op deze wijze geld te verdienen. Zij moeten verzekeren met de premies betaald door de verzekeringnemers. De lastendruk zou een stuk naar beneden kunnen. Dit vanwege het simpele feit dat de voorgeschreven producten helemaal niet goedkoper zijn en in sommige gevallen zelfs duurder uitpakken.

Zou dit onder het kopje fraude vallen? Is het niet eens hoog tijd om de verzekeringsmaatschappijen opnieuw onder de loep te nemen? Lezers die kunnen aantonen dat dit bij hen ook het geval is, wil ik verzoeken te reageren onder het kopje contact.

Dit is nog eens “spiraalwerking” maar wel een neerwaartse.

djp portret
Dirk-Jan Prins

Twitter
Visit Us
Follow Me
Volg mij via e-mail
RSS
INSTAGRAM
Houzz